RSS

TANDA-TANDA VITAL

06 Jul

TANDA-TANDA VITAL
Tanda-tanda vital (vital sign) diukur setelah pasien diatur dalam posisi yang nyaman serta keadaan umum diketahui. Hal-hal yang perlu diukur di sini adalah : tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan. Berat badan dan tinggi badan dapat juga dicantumkan dalam pemeriksaan di sini. Dalam mengukur tanda vital perawat perlu mempertimbangkan data yang diperoleh dari pemeriksaan riwayat keperawatan, keluhan, status perkembangan/pertumbuhan serta keadaan emsi pasien karena hal ini sangat berpengaruh terhadap hasil pengukuran.
Pemeriksaan tanda vitlal merupakan salah satu cara yang cepat untuk menentukan masalah klien dan memantau perkembangan kondisi pasien
Tanda-tanda vital menggambarkan kondisi kesehatan klien yang dilihat dar sirkulasi darah, pernapasan dan system saraf dalam tubuh karena system yang tergambar disana merupakan sesuatu yang sangat penting maka disebut dengan TANDA-TANDA VITAL.
A. SUHU TUBUH
Suhu tubuh dihasilkan dari :
1. Laju metabolisme basal (BMR) di semua sel tubuh
2. Laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot (termasuk kntraksi otot akibat menggigil)
3. Metabolsme tambahan akibat tambahan hormone tiroksin ( dan sebagian kecil hormone lain)
4. Metabolisme tambahan akibat pengaruh epineprin, norefeneprin dan rangsangan simpatis pada sel
5. aksi Metabolisme tambahan akibat peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel itu sendiri terutama bila temperature meningkat
(secara sederhana metabolisme diartikan sebagai : segenap reaksi kimia di seluruh tubuh dengan panas sebagai produk akhir / hasil hampir semua pelepasan energi di dalam tubuh)
Mekanisme kehilangan panas dapat terjadi melalui beberapa tahap, yaitu:
1. radiasi
mekanisme kehilangan panas tubuh dalam bentuk gelombang inframerah yang dipancarkan dari tubuh (panjang gelombang 5-20 mikrometer)
merupakan mekanisme kehilangan panas paling besar (60%) atau sekitar 15% dari keseluruhan mekanisme kehilangan panas
2. konduksi
perpindahan panas akibat paparan langsung kulit dengan benda-benda lain.
3. evaporasi
penguapan air dari kulit (berkeringat)
perbedaan derajat suhu normal pada berbagai kelompok usia :
USIA
3 bulan
6 bulan
1 tahun
3 tahun
5 tahun
7 tahun
9 tahun
11 tahun
13 tahun
Dewasa
>70 th
SUHU (°C)
37,5
37,5
37,7
37,2
37,0
36,8
36,7
36,7
36,6
36,4
36,0

Secara umum rentang nilai normal suhu tubuh : 36-37,5°C
Tempat-tempat pengukuran suhu : oral, rectal, aksila dan tympanik (telinga)
Prosedur pengukuran suhu aksila :
Persiapan Alat :
Baki berisi :
1. Thermometer air raksa/digital siap pakai
2. Piala ginjal
3. larutan sabun, desinfektan dan air bersih
(jika tidak ada dapat diganti dengan cairan alcohol)
4. kertas tisu / kapas bersih
5. sarung tangan bersih
6. buku catatan dan alat tulis

Langkah-langkah
1. bawa alat ke dekat klien
2. beritahu klien tentang prosedur pelaksanaan dan tujuan (R : menghilangkan ansietas terhadap prosedur tindakan sehingga klien lebih kooperatif)
3. pasang tirai/pintu ruangan (R : menjaga privacy klien)
4. cuci tangan dan pasang sarung tangan (R : mencegah penyebaran mikroorganisme)
5. bantu klien pada posisi duduk/berbaring terlentang. Buka pakaian atas pada lengan klien yang jauh dari perawat ( R : memberikan pemajanan optimal dari aksila klien)
6. masukkan thermometer (bagian reservoir) ke tengah aksila, silangkan lengan klien di atas dada/abdomen klien ( R : mempertahankan posisi yg tepat dari thermometer di atas pembuluh darah aksila)
7. pertahankan thermometer
• air raksa selama 5-10 menit
• digital : sampai sinyal berbunyi
(sementara menunggu hasil pemeriksaan suhu, dapat dilakukan pemeriksaan nadi, respirasi dan terakhir tekanan darah)
8. ambil thermometer dan bersihkan dengan tisu, dengan gerakan memutar dari batang kearah reservoir ( R : mencegah kontak mikroorganisme dengan tangan pemeriksa. Bagian batang thermometer adalah area paling sedikit kontaminasi sedangkan bagian reservoir adlah area paling banyak kontaminasi)
9. baca hasil, bantu klien merapikan bajunya
10. bersihkan thermometer :
• pegang termometer, ambil tisu yang sudah dibasahi dengan air sabun. Bersihkan thermometer dengan gerakan memutar dari batang ke reservoir (buang tisu ke dalam piala ginjal)
• rendam thermometer ke dalam laruta desinfektan selama 2-3 menit. Bersihkan dengan tisu, dari batang ke reservoir.
• Masukan thermometer ke dalam air bersih (lebih baik jika menggunakan air mengalir). Keringkan dengan tisu dengan cara memutar dari reservoir ke batang.
• Turunkan air raksa dan simpan pada tempatnya.
• Cuci tangan pemeriksa.
11. Dokumentasikan.

B. NADI
Menghitung denyut nadi radial, adalah : menghitung frekuensi denyut nadi (loncatan darah yang dapat teraba pada berbagai titik tubuh) melalui perabaan pada nadi
Tempat-tempat pengukuran nadi :
• Brakial
• Radial
• Carotid
• Femoral
• Popliteal
• Tibia posterior
• Pedal (dorsalis pedis)

Tujuan :
• Menghitung jumlah denyut nadi dalam 1 menit
• Mengetahui keadaan umum klien
• Mengetahu integritas system kardiovaskuler
• Mengikuti perjalanan penyakit
Dilakukan pada :
• Klien yang baru masuk
• Secara rutin pada klien rawat inap
• Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan
Persiapan alat :
• Arlozi dengan jarum detik / layar digital
• Buku catatan dan alat tulis
Langkah-langkah
1. Tempatkan alat dekat klien (R : memudahka perawat dalam bekerja)
2. Jelaskan tindakan dan tujuan (R : mengurangi rasa cemas klien)
3. Cuci tangan (R : menghilangkan mikroorganisme untuk menghindari penyebaran pada klien)
4. Bantu pasien duduk / berbaring (R : posisi yang tepat akan memajankan arteri radial sehingga dapat dipalpasi dengan baik)
• Jika duduk : tekuk siku klien 90⁰ dan sangga lengan bawahnya di atas kursi atau tanga pemeriksa. Julurkan pergelangannya dengan telapak tangan ke bawah.
• Jika berbaring terlentang : letakan tangan klien menyilang di dada bawahnya dengan pergelangan terbuka dan telapak tangan menghadap ke bawah
(jika pengukuran dilakukan bersama-sama pengukuran suhu maka pengukuran nadi dapat dilakukan pada lengan yang disilangkan di dada klien dimana terpasang thermometer pada aksilanya, lakukan pengukuran nadi pada lengan yang bebas dari tindakan seperti : infuse, spalk, gips, dll)
5. Tempat kan 3 jari pemeriksa di atas lekukan radial, searah ibu jari, sisi dalam pergelangan tangan klien (R : ujung jari adalah bagian indera peraba yang sensitive. Jangan meraba dengan ibu jari karena anda akan merasakan denyutan arteri anda sendiri)
6. Berikan tekanan ringan di atas radius, rilekskan tekanan sehingga denyutan menjadi lebih mudah dipalpasi (R : nadi lebih akurat dikaji dengan tekanan sedang. Penekanan yang terlalu kuat menghambat nadi dan mengganggu aliran darah)
7. Jika denyutan teratur, hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2
(jika denyutan tidak teratur maka hitung selama 1 menit penuh)
8. Kaji kekuatan, irama, dan kesetaraan denyut (R : frekuensi ditentukan secara akurat hanya setelah perawat yakin bahwa denyut nadi dapat dipalpasi, frekuensi yang tinggi paling akurat diperiksa dalam 30 detik)
9. Bantu klien ke posisi yang nyaman
10. Cuci tangan pemeriksa
11. Catat hasil (dokumentasikan)

C. RESPIRASI (PERNAPASAN)
Menghitung pernapasan adalah : menghitung jumlah pernapasan (inspirasi yang diikuti ekspirasi)dalam satu menit
Tujuan :
• Mengetahui keadaan umum klien
• Mengetahui jumlah dan sifat pernapasan dalam satu menit
• Mengikuti perkembangan penyakit
• Membantu menegakan diagnose
Dilakukan pada ;
• Klien baru masuk
• Secara rutin pada klien rawat inap
• Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan
Persiapan alat
• Arlozi
• Buku catatan dan alat tulis
Langkah-langkah
1. Dekatkan alat dengan klien
2. Jika perlu jelaskan pada klien
3. Cuci tangan
4. Letakkan lengan klien menyilang abdomen atau dada bagian bawah klien (dapat dilakukan bersamaan dengan pengukuran nadi, jika sama-sama teratur maka hitung 30 detik pertama untuk nadi dan 30 detik kedua untuk pernapasan, pengukuran segera setelah nadi membuat pengukuran tidak terlalu mencolok. Posisi ini dilakukan selama Pengkajian nadi, tangan perawat dan tangan klien naik turun bersamaan selama siklus pernapasan.)
5. Observasi siklus pernapasan (insiparasi dan ekspirasi normal)
6. Jika irama teratur, hitung 30 detik dan hasilnya dikalikan 2, jika tidak teratur maka hitung satu menit penuh
7. Catat kedalaman pernapasan
8. Cuci tangan
9. Dokumentasikan
(jika sebelumnya klien telah melakukan aktivitas, lakukan pemeriksaan setelah jeda/istirahat klien selama 5-10 menit)

D. TEKANAN DARAH
Melakukan pengukuran tekanan darah (hasil dari curah jantung dan tahanan pembuluh perifer) dengan menggunakan sfigmomanometer.
Tujuan :
• Mengetahui keadaan hemodinamik klien
• Kesehatan secara menyeluruh
Dilakukan Pada :
• Setiap klien yang baru dirawat
• Secara rutin pad aklien rawat inap
• Sesuai kebutuhan klien
Persiapan (langkah-langkah)
• Baki berisi :
o Stetoskop
o Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon udara dan manset
o Kapas alcohol dalam tempatnya
o Piala ginjal/bengkok/nierbekken
o Buku catatan dan alat tulis
• Bawa alat ke dekat klien
• Jelaskan tindakan kepada klien dan keluarga
• Cuci tangan
• Atur posisi klien ; duduk atau berbaring, lengan disokong setinggi jantung dan telapak tangan menghadap ke atas (R : pengaturan posisi memudahkan pemasangan manset, posisi lengan apabila di atas jantung akan menyebabkan hasil pengukuran yang tidak akurat/rendah)
• Buka pakaian yang menutupi lengan atas (R : memastikan ketepatan pemasangan manset)
• Palpasi arteri brakialis dan tempatkan manset 2,5 cm di atas sisi denyut arteri (R : stetoskop akan diletakan di atas srteri brakialis)
• Pasang manset pada lengan jangan terlalu kencang dan janga telalu longgar (R : pemasangan yang terlalu longgar akan mempengaruhi hasil terlalu tinggi)
• Pastikan manometer terletak setinggi mata dan perawat berdri tidak lebih dari satu meter (R : mencegah ketidaktepatan pembacaan raksa)
• Letakkan diafragma stetoskop tepat di atas denyutan arteri brakialis, pasang ear piece stetoskop ke telinga perawat
• Tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang
• Raba arteri radialis (R : untuk mengidentifikasi perkiraan tekanan sistolik dan menentukan titik pengembangan maksimal untuk pembacaan akurat, mencegah kesenjangan auskultasi)
• Pompa manset sampai 30 mmHg di atas hasil palpasi arteri radialis tidak teraba denyutan (setelah palpasi arteri radialis tidak teraba denyutan, tambahkan memompa manset hingga 30 mmHg, kemudian lepaskan palpasi arteri radialis, dan pindahkan tangan pemeriksa memegang stetoskop yang menempel pada arteri brakialis klien)
• Buka katup secara perlahan ( R : memudahkan focus pembacaan lebih akurat)
• Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar (R : bunyi pertama menandakan tekanan sistolik)
• Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik pada manometer pada bunyi terakhir (setelah itu tidak terdengar bunyi lagi) (R : bunyi terakhir adlah teakana diastolic)
• Kempiskan manset dengan cepat dan total
• Jika prosedur mau diulang harus tunggu kurang lebih 30-60 detik.
• Buka manset dan lipat rapi kembalikan pada tempatnya
• Tutup lengan atas klien dan bantu klien pada posisi yang nyaman.
• Desinfeksi bagian telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma dengan kapas alcohol (R : mengontrol penyebaran mikroorganisme jika perawat menggunkan stetoskop bersamaan)
• Informasikan hasil kepada klien (R : meningkatkan partisipasi klien dalam perawatan)
(karena pengukuran TTV dilakukan secara bersamaan, setelah selesai mengukur tekanan darah baru lepaskan thermometer pada aksila klien, bersihkan sesuai standard, beritahu seluruh hasil pemeriksaan TTV pada klien beserta keluarga)
• Mencuci tangan
• Dokumentasikan hasil

Perhatian :
• Hindari pengukuran pada ekstremitas yang terpasang infuse, trauma, paralisis/paresis, tertutup gips
• Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas dn tidak merokok (bagi perokok) selama 30 menit sebelum pengukuran.

DAFTAR PUSTAKA :
Eni Kusyati, ; Keterampilan dan Prosedur Laboratorium, Keperawatan Dasar ; Jakarta, EGC 2006

Anas Tamsuri, ; Tanda – tanda Vital, Suhu Tubuh ; Jakarta, EGC 2006

Perry, Anne Grifin, ; Buku Saku Keterampilan dan Prosedur dasar ; Ed. 3 Jakarta, EGC 2006

 
Leave a comment

Posted by on July 6, 2011 in Uncategorized

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
%d bloggers like this: